توضیحاتی درباره چالشهای بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی
به گزارش تهران بهشت، حسین رنجبران (مدیرعامل شرکت آتیه سازان حافظ) با اشاره به قراردادهای بیمه تکمیلی بازنشستگان توضیح داد: در قوانین بالادستی و قانون برنامه چهارم تا برنامه هفتم، سهم پرداختی از جیب مردم بابت درمان مشخص شده است. طبق این برنامهها، این سهم باید حداکثر ۲۵ درصد هزینههای درمان باشد. این رقم امروز به ۶۰ تا ۷۰ درصد رسیده که مردم بیشتر هزینهها را از جیب پرداخت میکنند.
وی افزود: بیمه پایه میزان معینی از این هزینهها را پرداخت میکند و مابقی را مردم از جیب میپردازند. صنعت بیمه تکمیلی این هدف را دارد که این فاصله بسیار زیاد برنامههای توسعه با وضعیت موجود را کاهش دهد. فعلاً چارهای جز گسترش بیمههای تکمیلی برای کاهش فشار روانی هزینههای درمان وجود ندارد.
رنجبران ادامه داد: شرکت آتیه سازان حافظ اتفاقا برخلاف اغلب بیمهگران دیگر که به دنبال بیمه افراد جوان برای کاهش ریسک هستند، بیشتر به دنبال بیمه بازنشستگان است که ریسک بیماری بیشتر دارند. از شش میلیون نفر افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی ما، اکثریت قاطع را افراد بازنشسته تشکیل می دهند.
او اضافه کرد: ۱۰۰ درصد سهام شرکت ما متعلق به بیمه سلامت است و ما مجموعهای دولتی هستیم که این ریسک را پذیرفتیم. ۱۳ سال است که جمعیت تحت پوشش ما شامل مستمریبگیران سازمان تامین اجتماعی است و هرسال این قرارداد تمدید میشود. قرارداد اخیر نیز ۸ آذرماه نهایی شد که شاملِ جمعیتی حدود ۵ میلیون و ۱۰۰ هزار نفر است که ممکن است در پایان سال به شش میلیون نفر برسند.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ تصریح کرد: اگر اعتماد فی مابین ما و تامین اجتماعی و کانون بازنشستگان وجود نداشت، این قرارداد برای ۱۳ سال ادامه نمییافت؛ در این مدت با فراز و نشیبهای فراوان کار تداوم یافته است.
وی افزود: برخی افراد دارای غرض البته هستند که کارهای خوبی که انجام میشود را بر نمیتابند. این نقیصه وجود دارد اما حمیت و تلاشی که سه ضلع بازنشستگان، تامین اجتماعی و شرکت آتیه سازان حافظ داشتهاند، باعث شده بر مانعتراشیها غلبه کنیم و این آمادگی را داریم که پوشش بیمه تکمیلی خود را به همه آحاد جامعه گسترش دهیم.
او تصریح کرد: کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی، امسال دو بسته بیمهای تکمیلی پیشنهاد داد که بسته متوسط و بسته طلایی بیمه تکمیلی نام دارد. البته مبلغی که ارائه شد کمتر از آن چیزی بود که مدنظر ماست.
رنجبران خاطرنشان کرد: ما براساس فراخوان پیشنهاد شده بیمهگذار و بیمهشونده وارد میدان شدیم و رقم را از آنچه باید به ۷۲۰ هزار تومان تنزل دادیم. آنها اعلام کردند که دو بسته متوسط و طلایی را میخواهیم که ما به نظر کانونهای عالی بازنشستگان تمکین کردیم.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ اضافه کرد: برای بسته دوم، متوسط قیمت بین ۲۰ تا ۳۳ درصد افزایش نسبت به سال گذشته باتوجه به سقف تعهدات افزایش یافت. بسته طلایی نیز ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان بسته شد که کمتر از دوبرابر مبلغ بسته متوسط ۷۲۰ هزار تومانی است.
وی تاکید کرد: مبلغ سال گذشته بسته بیمه تکمیلی ۴۳۰ هزار تومان بود که سازمان تامین اجتماعی نصف آن را متعهد شد. اما امسال سازمان تامین اجتماعی به دلیل مشکل ناترازی منابع، میزان مشارکت خود را بجای ۵۰ درصد به ۲۰ درصد کاهش داد. در بسته طلایی نیز که مبلغ ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است، ۲۵۰ هزار تومان آن را تامین اجتماعی متقبل شد.
رنجبران تصریح کرد: تاکنون ۷۰۰ هزار بازنشسته، درمان بدون سقف از نوع طلایی را برای بیمه تکمیلی انتخاب کرده اند که اقبال به خدمات ما را نشان میدهد. سقف تعهدات ما در بستری فوق تخصصی ۸۵ میلیون تومان بود. امسال اما این سقف به ۱۰۰ میلیون تومان رسیده است.
مدیرعامل شرکت آتیه سازان حافظ اضافه کرد: در بحث بیماریهای شدید مثل تومورها، سقط جنین و جراحیهای پیشرفته ۲۰ درصد افزایش سقف داشتیم. در بحث آمبولانس از ۵ میلیون تومان امسال به سقف ۶ میلیون تومان رسیدیم و در درمان سرپایی با ۲۵ درصد افزایش، سقف در قرارداد امسال از ۶ میلیون تومان به ۷.۵ میلیون تومان رسید. در اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه، تخلیه کیست و لیزر درمانی و… از رقم ۴ میلیون سقف به ۵ میلیون تومان رسیدیم. در آزمایش و پاتولوژی از ۲ میلیون ۲۵۰ هزار تومان به ۳ میلیون تومان افزایش سقف رسیدیم.
وی ادامه داد: در بحث رفع عیوب انکساری و درمان چشم ۱۲ میلیون تومان سقف به ۱۶ میلیون رسید و در رادیوتراپی و شیمی درمانی و.. نیز از ۳۵ تومان سقف به ۴۵ میلیون تومان سقف بیمه رسیدیم.
این مدیر بیمهای تاکید کرد: در بسته طلایی از ۸۵ میلیون تومان هزینه بستری به ۱۰۰ میلیون تومان سقف رسیدیم. در بیماریهای صعب العلاج و خاص که شامل پوشش صندوق بیماریهای خاص نیستند، که حدود ۱۳۰ گروه بیماری هستند، افزایش ۲۵ درصدی سقف بیمهای در بیمه طلایی داشتیم.
مطالبات بیمه تکمیلی از سازمان تامین اجتماعی
رنجبران در حوزه مطالبات آتیه سازان حافظ از تامین اجتماعی گفت: مطالبات ما از تامین اجتماعی حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان است که تامین اجتماعی اخیرا اعلام کرده میخواهد با واریز ۱.۵ همتی در ماه جاری آن را به ۱۳.۵ همت کاهش دهد. ما میتوانستیم با این کسری کلیه خدمات را متوقف کنیم و این حق قانونی برای ما محفوظ بود اما با همکاری مراکز درمانی طرف قرارداد خدمات خود را ارائه دادیم.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ خاطرنشان کرد: امسال ۱۱ هزار و ۱۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد شامل مطب و داروخانه و بیمارستان و آزمایشگاه و… داریم. ما مدیون موسسات مربوطه هستیم که تاخیرهای ما را تحمل کردند.
وی اضافه کرد: اخیرا آقای سالاری قول دادند که مطالبات ما از تامین اجتماعی را تا ابتدای شهریورماه تسویه کنند. این هفته تا ماه اردیبهشت ۱۴۰۴ تسویه میشود و این خبر خوش نوید دهنده تسویه مابقی تعهدات تامین اجتماعی در سال جاری است.
او بیان کرد: در قرارداد جدید قرار شده است مبلغ ۴۷۰ هزار تومان را که از مستمری و حقوق بیمه شده کسر میشود، مستقیما در همان ماه به شرکت آتیه سازان واریز کنند. همچنین اعلام اولیه به شعب خود کردیم که اسناد هشت روز بین اول آذر تا هشتم آذر تسویه سند میشود و هیچ سند و فاکتور درمانی در این هشت روز باقی نماند.
این مقام بیمهای تاکید کرد: اختلاف بر سر نرخ حق بیمه تکمیلی و همچنین درصد مشارکت تامین اجتماعی بین ۵۰ تا ۲۰ درصد باعث تاخیر در فرآیند بستن قرارداد شد.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ اضافه کرد: ۳۰۰۰ خدمت در تاریخ ۲۵ ام و ۲۶ آبان ماه در قالب خسارتهای متفرقه در شعبات ما طی ۴۸ ساعت تسویه شده و اسناد غرامت درمانی دریافت شده است. این افراد در این سه هزار خدمت ارائه شده مربوط به مرکزهایی بودند که مراکز غیر طرف قرارداد بوده است. اما امسال ۸۰ هزار خدمت را با ارایه کارت ملی بدون دریافت هزینه در مرکز درمانی پوشش دادهایم. ما ۷۲۰ شعبه و مرکز در سراسر کشور داریم که ۶۸۰ مورد آن شعبات استانی هستند. این شبکه گسترده برای تسهیل خدمات است.
وی گفت: بازنشستگان می توانند از طریق اپلیکیشن موبایل آتیه سازان حافظ که امسال کامل شده است، به جای مراجعه حضوری برای ارائه اسناد و دریافت راهنمایی استفاده کنند. این سامانه در ماههای اخیر تکمیل شده و قابل استفاده است و راهنمای آموزشی نیز دارد تا بازنشستگان در مراجعه حضوری اذیت نشوند.
او تصریح کرد: ما برخی خدمات را در حوزه پذیرش اسناد، برون سپاری کردیم و ۴ درصد خدمات را شعبات خود شرکت انجام میدهد تا بار بوروکراسی درون سازمانی بزرگ نشود. ۴۰۰ نفر هم به صورت کارگزاری با ما همکاری میکنند.
این مقام بیمه ای درباره مجوز فعالیت آتیه سازمان حافظ اعلام کرد: کمیسیون حقوقی سازمان بازرسی کل کشور مرداد ماه امسال اعلام کردند شرکت آتیه سازان حافظ مشمول قوانین خاص خود است و نیازمند تایید و مجوز بیمه مرکزی نیست. ما از شورای عالی بیمه، معاونت حقوقی ریاست جمهوری و دیوان محاسبات نیز مجوزات لازم را گرفته ایم.
(مدیرعامل شرکت آتیه سازان حافظ) با اشاره به قراردادهای بیمه تکمیلی بازنشستگان توضیح داد: در قوانین بالادستی و قانون برنامه چهارم تا برنامه هفتم، سهم پرداختی از جیب مردم بابت درمان مشخص شده است. طبق این برنامهها، این سهم باید حداکثر ۲۵ درصد هزینههای درمان باشد. این رقم امروز به ۶۰ تا ۷۰ درصد رسیده که مردم بیشتر هزینهها را از جیب پرداخت میکنند.
وی افزود: بیمه پایه میزان معینی از این هزینهها را پرداخت میکند و مابقی را مردم از جیب میپردازند. صنعت بیمه تکمیلی این هدف را دارد که این فاصله بسیار زیاد برنامههای توسعه با وضعیت موجود را کاهش دهد. فعلاً چارهای جز گسترش بیمههای تکمیلی برای کاهش فشار روانی هزینههای درمان وجود ندارد.
رنجبران ادامه داد: شرکت آتیه سازان حافظ اتفاقا برخلاف اغلب بیمهگران دیگر که به دنبال بیمه افراد جوان برای کاهش ریسک هستند، بیشتر به دنبال بیمه بازنشستگان است که ریسک بیماری بیشتر دارند. از شش میلیون نفر افراد تحت پوشش بیمه تکمیلی ما، اکثریت قاطع را افراد بازنشسته تشکیل می دهند.
او اضافه کرد: ۱۰۰ درصد سهام شرکت ما متعلق به بیمه سلامت است و ما مجموعهای دولتی هستیم که این ریسک را پذیرفتیم. ۱۳ سال است که جمعیت تحت پوشش ما شامل مستمریبگیران سازمان تامین اجتماعی است و هرسال این قرارداد تمدید میشود. قرارداد اخیر نیز ۸ آذرماه نهایی شد که شاملِ جمعیتی حدود ۵ میلیون و ۱۰۰ هزار نفر است که ممکن است در پایان سال به شش میلیون نفر برسند.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ تصریح کرد: اگر اعتماد فی مابین ما و تامین اجتماعی و کانون بازنشستگان وجود نداشت، این قرارداد برای ۱۳ سال ادامه نمییافت؛ در این مدت با فراز و نشیبهای فراوان کار تداوم یافته است.
وی افزود: برخی افراد دارای غرض البته هستند که کارهای خوبی که انجام میشود را بر نمیتابند. این نقیصه وجود دارد اما حمیت و تلاشی که سه ضلع بازنشستگان، تامین اجتماعی و شرکت آتیه سازان حافظ داشتهاند، باعث شده بر مانعتراشیها غلبه کنیم و این آمادگی را داریم که پوشش بیمه تکمیلی خود را به همه آحاد جامعه گسترش دهیم.
او تصریح کرد: کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی، امسال دو بسته بیمهای تکمیلی پیشنهاد داد که بسته متوسط و بسته طلایی بیمه تکمیلی نام دارد. البته مبلغی که ارائه شد کمتر از آن چیزی بود که مدنظر ماست.
رنجبران خاطرنشان کرد: ما براساس فراخوان پیشنهاد شده بیمهگذار و بیمهشونده وارد میدان شدیم و رقم را از آنچه باید به ۷۲۰ هزار تومان تنزل دادیم. آنها اعلام کردند که دو بسته متوسط و طلایی را میخواهیم که ما به نظر کانونهای عالی بازنشستگان تمکین کردیم.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ اضافه کرد: برای بسته دوم، متوسط قیمت بین ۲۰ تا ۳۳ درصد افزایش نسبت به سال گذشته باتوجه به سقف تعهدات افزایش یافت. بسته طلایی نیز ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان بسته شد که کمتر از دوبرابر مبلغ بسته متوسط ۷۲۰ هزار تومانی است.
وی تاکید کرد: مبلغ سال گذشته بسته بیمه تکمیلی ۴۳۰ هزار تومان بود که سازمان تامین اجتماعی نصف آن را متعهد شد. اما امسال سازمان تامین اجتماعی به دلیل مشکل ناترازی منابع، میزان مشارکت خود را بجای ۵۰ درصد به ۲۰ درصد کاهش داد. در بسته طلایی نیز که مبلغ ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است، ۲۵۰ هزار تومان آن را تامین اجتماعی متقبل شد.
رنجبران تصریح کرد: تاکنون ۷۰۰ هزار بازنشسته، درمان بدون سقف از نوع طلایی را برای بیمه تکمیلی انتخاب کرده اند که اقبال به خدمات ما را نشان میدهد. سقف تعهدات ما در بستری فوق تخصصی ۸۵ میلیون تومان بود. امسال اما این سقف به ۱۰۰ میلیون تومان رسیده است.
مدیرعامل شرکت آتیه سازان حافظ اضافه کرد: در بحث بیماریهای شدید مثل تومورها، سقط جنین و جراحیهای پیشرفته ۲۰ درصد افزایش سقف داشتیم. در بحث آمبولانس از ۵ میلیون تومان امسال به سقف ۶ میلیون تومان رسیدیم و در درمان سرپایی با ۲۵ درصد افزایش، سقف در قرارداد امسال از ۶ میلیون تومان به ۷.۵ میلیون تومان رسید. در اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه، تخلیه کیست و لیزر درمانی و… از رقم ۴ میلیون سقف به ۵ میلیون تومان رسیدیم. در آزمایش و پاتولوژی از ۲ میلیون ۲۵۰ هزار تومان به ۳ میلیون تومان افزایش سقف رسیدیم.
وی ادامه داد: در بحث رفع عیوب انکساری و درمان چشم ۱۲ میلیون تومان سقف به ۱۶ میلیون رسید و در رادیوتراپی و شیمی درمانی و.. نیز از ۳۵ تومان سقف به ۴۵ میلیون تومان سقف بیمه رسیدیم.
این مدیر بیمهای تاکید کرد: در بسته طلایی از ۸۵ میلیون تومان هزینه بستری به ۱۰۰ میلیون تومان سقف رسیدیم. در بیماریهای صعب العلاج و خاص که شامل پوشش صندوق بیماریهای خاص نیستند، که حدود ۱۳۰ گروه بیماری هستند، افزایش ۲۵ درصدی سقف بیمهای در بیمه طلایی داشتیم.
مطالبات بیمه تکمیلی از سازمان تامین اجتماعی
رنجبران در حوزه مطالبات آتیه سازان حافظ از تامین اجتماعی گفت: مطالبات ما از تامین اجتماعی حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان است که تامین اجتماعی اخیرا اعلام کرده میخواهد با واریز ۱.۵ همتی در ماه جاری آن را به ۱۳.۵ همت کاهش دهد. ما میتوانستیم با این کسری کلیه خدمات را متوقف کنیم و این حق قانونی برای ما محفوظ بود اما با همکاری مراکز درمانی طرف قرارداد خدمات خود را ارائه دادیم.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ خاطرنشان کرد: امسال ۱۱ هزار و ۱۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد شامل مطب و داروخانه و بیمارستان و آزمایشگاه و… داریم. ما مدیون موسسات مربوطه هستیم که تاخیرهای ما را تحمل کردند.
وی اضافه کرد: اخیرا آقای سالاری قول دادند که مطالبات ما از تامین اجتماعی را تا ابتدای شهریورماه تسویه کنند. این هفته تا ماه اردیبهشت ۱۴۰۴ تسویه میشود و این خبر خوش نوید دهنده تسویه مابقی تعهدات تامین اجتماعی در سال جاری است.
او بیان کرد: در قرارداد جدید قرار شده است مبلغ ۴۷۰ هزار تومان را که از مستمری و حقوق بیمه شده کسر میشود، مستقیما در همان ماه به شرکت آتیه سازان واریز کنند. همچنین اعلام اولیه به شعب خود کردیم که اسناد هشت روز بین اول آذر تا هشتم آذر تسویه سند میشود و هیچ سند و فاکتور درمانی در این هشت روز باقی نماند.
این مقام بیمهای تاکید کرد: اختلاف بر سر نرخ حق بیمه تکمیلی و همچنین درصد مشارکت تامین اجتماعی بین ۵۰ تا ۲۰ درصد باعث تاخیر در فرآیند بستن قرارداد شد.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ اضافه کرد: ۳۰۰۰ خدمت در تاریخ ۲۵ ام و ۲۶ آبان ماه در قالب خسارتهای متفرقه در شعبات ما طی ۴۸ ساعت تسویه شده و اسناد غرامت درمانی دریافت شده است. این افراد در این سه هزار خدمت ارائه شده مربوط به مرکزهایی بودند که مراکز غیر طرف قرارداد بوده است. اما امسال ۸۰ هزار خدمت را با ارایه کارت ملی بدون دریافت هزینه در مرکز درمانی پوشش دادهایم. ما ۷۲۰ شعبه و مرکز در سراسر کشور داریم که ۶۸۰ مورد آن شعبات استانی هستند. این شبکه گسترده برای تسهیل خدمات است.
وی گفت: بازنشستگان می توانند از طریق اپلیکیشن موبایل آتیه سازان حافظ که امسال کامل شده است، به جای مراجعه حضوری برای ارائه اسناد و دریافت راهنمایی استفاده کنند. این سامانه در ماههای اخیر تکمیل شده و قابل استفاده است و راهنمای آموزشی نیز دارد تا بازنشستگان در مراجعه حضوری اذیت نشوند.
او تصریح کرد: ما برخی خدمات را در حوزه پذیرش اسناد، برون سپاری کردیم و ۴ درصد خدمات را شعبات خود شرکت انجام میدهد تا بار بوروکراسی درون سازمانی بزرگ نشود. ۴۰۰ نفر هم به صورت کارگزاری با ما همکاری میکنند.
این مقام بیمه ای درباره مجوز فعالیت آتیه سازمان حافظ اعلام کرد: کمیسیون حقوقی سازمان بازرسی کل کشور مرداد ماه امسال اعلام کردند شرکت آتیه سازان حافظ مشمول قوانین خاص خود است و نیازمند تایید و مجوز بیمه مرکزی نیست. ما از شورای عالی بیمه، معاونت حقوقی ریاست جمهوری و دیوان محاسبات نیز مجوزات لازم را گرفته ایم.
منبع: ایلنا
ارسال نظر